这是一场自我探索的医疗改革，在历经十年的发展与沉淀后成为楷模，并一路向全国推广开来。
故事开始于年的福建三明。
*府管理体制不顺、药价虚高、药品流通环节混乱、医保基金亏空，医疗改革前的三明困难重重。重压之下，三明市委、市*府果断决定深化改革，充分授权詹积富担当改革操盘手，医院回归公益性质，让医生回归看病角色，让药品回归治病功能。
彼时，一份《关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》正式开启了三明的医疗改革。
十年过去，三明医改多次得到了中央认可，国务院已决定在全国范围推广三明经验。
从年到年，十年以来，三明医改已经从1.0阶段迈向了3.0阶段：从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康，三明医改中所总结出来的方法论，如：“组建独立运行的医保管理部门”、“药品耗材联合阳光限价采购”、“三医联动”、“目标年薪制”等多项经验均已上升到国家层面进行推进。
在国务院发布的年医改重点任务中，推广三明经验更是排在了各项任务之首。
从深水涉险到全国推广，从破冰攻坚到新时期再出发，三明形成了中国式现代化进程中卫生健康治理的宝贵地方经验，为应对中国乃至世界卫生健康治理困局提供了可参考的解决方案。
为了进一步厘清三明医改的路径，更加深入地学习三明医改经验，近日，由八点健闻出品，中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖研究团队撰稿，腾讯特别支持的《新时代医改十年的三明实践和启示》（以下简称“报告”）正式发布。
该报告以三明医改十年的改革举措和事实效果为依据，通过定量测算、群像描绘、亲历者说等方式，系统而深入地阐释“三明方案”，回答三明因何改革、如何改革、改革成效如何、改革如何再出发的前因、路径、效果及愿景问题，并着重论述新时期三明医改的新思路和新方法。
在此基础上，报告深入解读了三明医改想改、敢改、会改的精神内核，把握其化危为机、抓住主要矛盾、依托群众基础等改革方法论，形成“跳出三明学三明”的观察视角和“以改革促进改革”的行动认知。
从1.0到3.0
由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变
对于改革初期的三明而言，第一阶段的目标是通过整治回扣和不正确医疗行为，让患者真正受益。
由于人口少、经济体量小、退休人员比重较高，三明市“未富先老”现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。报告提到，年，三明市城镇职工医保实现了市级统筹，受到职工医保赡养比不断提高、个人账户提取比例过高、报销范围过度扩大等多种原因影响，当年医保统筹基金亏损高达1.4亿元，次年市级亏损量扩大至2亿多元，亏损量位于全省前列。同时，年城镇职工医保基金累计欠付全市22医院医药费达.64万元。
费用居高不下的同时，群众“看病难、看病贵”的问题却依旧十分突出。彼时三明市作为卫生事业发展不充分、分布不均衡的医疗资源洼地，优质医疗力量难以下沉，加之健康教育与预防工作长期不受重视，导致人民群众对基层医疗机构缺乏信任，无论大病医院，医院医院与乡镇卫生院病患稀少、设备闲置的现象。
要医改先药改。为了解决上述问题，三明将改革的利剑率先挥向了药品。
年2月，三明将种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。措施实施满月后，原本一直猛涨的医药费用立马回落。当年5月，三明全市22医院药品费用环比下降.03万元。仅此一项，一年就节约下近2亿元，补上了医保基金亏损的“窟窿”。
第一步探索的成果证明，破除“以药养医”是改革的必由路径。于是从年2月1日起，三明全面取消药品加成，医院药品零差率销售，药品出厂和到病人手上一个价；联合限价采购，在保证药品质量的前提下，实行最低价采购。
报告指出，为了避免取消“以药养医”后，出现“以器养医”、“以检养医”等现象，不仅重点监控药品费用，三明还将器械、耗材收入（卫生材料收入）和化验检查收入从医疗收入中分列，和药品收入一起严格监管，医院主要提高医务性收入（不含检查、化验收入及卫生材料收入），使医生回归本职角色、使药品回归本质。
三明医改第二阶段，是让医疗回归医学本质。年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。
具体来说，公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由*府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至年，医院院长平均年薪超过47万元；医生平均年薪接近20万元，是改革前的两倍还多。
年，在职在岗的护理、药剂和行*后勤人员也逐步纳入目标年薪管理，医院收入的50%发放给医务人员，40%发放给护理人员，10%发放给行*人员，打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。
与此同时，三明也同步以单病种付费启动支付改革，医院的监管。
随着改革进程的逐步深化，其成效也开始逐步显现，呈现出患者、医生、医院和医保多方共赢的局面，同时三明医改的全国示范效应也逐渐显现。
报告指出，通过对过去十年公开数据的定量测算、利益相关方效果评价及亲历者主观的表述，尤其可以发现三明医改在减轻患者负担、改善医务人员预期、提升医疗机构能力、降低医保基金风险等多个层面已形成长期的渐进式、规模性改革红利，多项重大改革举措上升为顶层设计或为全国推广。
历经过从治混乱、堵浪费，整治“以赚钱为中心”的1.0阶段，到建章程、立制度的“以治病为中心”的2.0阶段，如今，三明医改已经迈向了从“治已病”到“治未病”的3.0阶段，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。
报告指出，当下，三明通过实施全民健康管护体系完善工程、公立医疗机构薪酬制度完善工程、卫生健康人才培养工程、医疗服务能力提升工程、医防融合提升工程及中医药健康促进工程，进一步推动三明医改再出发，继续勇当“探路者”，着力正向健康激励，从推动*府、医院、医保、医药、医生和个人六个层面的行为变革，促使三明医改进入实现以人民健康为中心的新阶段。
年12月发布的《三明市“十四五”卫生健康事业发展专项规划》也将“巩固提升三明医改成果”作为未来五年的重点任务之一，通过实施“六大工程”推进医改再出发行动，积极探索三明医改新路径。
提质增效
信息化重塑三明医药管理和服务模式
回顾三明医改的1.0阶段和2.0阶段，不难发现信息化技术在其中发挥了提质增效的重要作用。
在改革的1.0阶段，为破解药价高、过度医疗和基金穿底的机制性难题，三明通过信息化系统监督重点药品价格、医疗服务行为和医保基金安全运行。
报告指出，在药品监督层面，三明市利用信息化系统对重点药品采购环节进行全程监督，在药品耗材采购平台对相应的品规予以颜色标识，一旦出现异常采购情况，平台将提供预警通报，便于相关部门及时进行监督管理。在医疗行为监管层面，三明建立了医疗稽核在线监控平台，制定了条监管规则以及相应的惩处手段，通过线上、线下两条线，将日常稽核、重点检查、现场巡查、交叉检查、专项检查与信息系统数据分析比对等方法相结合，及时对全市各定点医疗机构医疗行为监管，防止发生大处方、大检查。在医保基金监管层面，三明要求每月对医保基金进行动态分析，编制医疗费用和成本支出控制情况报表，并对院长考评指标完成状况进行数据分析，以防范和化解医保基金运行风险。
当改革进入2.0阶段后，为保障薪酬制度改革顺利落地，三明依靠大数据精密测医院运行情况，为医疗服务价格调整事前、事中、事后评估提供了坚实基础。
具体来说，在医疗服务价格调整之前，信息化可以对“腾笼换鸟”举措的差价空间进行监测和分析，结合医保基金每月运行报表，分析医保基金可以拿出多少总量进行服务价格调整。而在医疗服务价格调整的过程中，信息化则可以通过卫健部医院医药收入构成及主要指标的分析，运用大量数据测算、调查摸底、遴选筛查拟调整项目等方式，医院医药总收入增幅不超过GDP和居民可支配收入增幅的前提下提出初步调整方案。最重要的是，在医疗服务价格调整之后，从信息化的角度出发，可以建立综合评估的指标体系，对医保基金、患者负担、医院收支及服务行为等变化进行分析、总结、评估，研判价格*策制定的合理性、科学性、有效性，从而发挥价格的正向调节作用，最终规范医疗机构行为。
据调研，三明医改以来，已先后9次动态调整医疗服务价格个（含重复调整、扩充项目），覆盖全部已开展医疗服务项目，转移增加医疗服务收入59.57亿元。并且目前三明仍在开展医疗服务价格项目的规范和调整，进一步优化医院收入结构。
不难看出，在三明医改持续迭代的进程中，数字化招采、医疗服务稽查监管等应用已经充分利用信息化手段为重塑三明医药管理和服务模式起到了重要作用。
“以健康为中心”的3.0阶段改革
更需要信息化助力
报告指出，进入到3.0阶段后，数字化、信息化的关键词则更为频繁地出现在三明医改“六大工程”的文件案头，活跃在构建“以健康为中心”的新时代健康保障体系各个环节。同时，伴随着信息化技术本身的更新迭代和“互联网+医疗健康”业态的创新生长，也愈发体现出其破除资源约束、降本增效、方便快捷等价值效能，为三明医改再出发提供创新源泉。
推动分级诊疗，化解医疗资源分布不均衡的难题，是当前医改的一项重要内容。在偏远地区，地理空间难以逾越的条件下，数字化为实现分级诊疗提供了新的路径。在三明，基于信息化的分级诊疗体系也正在构建之中。据了解，医院为节点，向上与中山一院连通，向下分级延伸至各县、乡和村的数字化健康医疗服务网络，通过“云门诊”“云巡诊”“云会诊”“云检查”“云查房”“云管护”“云教学”推动优质医疗资源的引入和下沉基层。
全国各地区涌现了一系列以数字化技术推动分级诊疗的场景应用。以腾讯为代表的以数字化基础设施和信息化服务入局医改的创新主体，定位医疗健康领域的“数字化助手”，也一直都积极推动分级诊疗的数字化建设进程。贵州龙里县的实践就是一个很典型的案例。
年，龙里县引入腾讯与深圳中迈医疗基于腾讯会议的SaaS化云服务，搭建了低成本、高效率的远程诊断系统，医院信息孤岛，医院之间，实现可信可控的端对端直连，使全数据全场景的专科临床协作成为可能。
具体来说，借助腾讯会议良好的音频、视频，临床协作在弱网条件下也能直接下沉到村。此外，腾讯会议的直播功能，也可以让更多人参与到远程教学中，从而带动基层医疗能力整体提升。
年8月，进一步组医院为中心，可以辐射到龙里县的省、州、县、乡、村五级医疗联动体，成为全国首家建立五级城乡医疗均质化体系的县级单位，医院之间可以一键连接，从而让省级医疗资源下沉到县，县级医疗资源下沉到村，通过远程协作，让下级医疗机构的医生敢看病、能看病、看好病。
基层医疗能力提升后，基层首诊成为可能，随后就可以通过常态化远程示教，构建上下级医生之间的深度互信，解决了双向转诊中为什么要转的意愿难题；由临床医生根据病情，共同判断双向转诊的必要性，解决了双向转诊中怎么才该转的临床难题；通过建立基层预处理制度和直达科室的转诊绿色通道，一键直通，解决了急症、重症如何及时转的效率难题；通过远程连接，专家仍然在、方案仍然在，诊疗不脱节，解决了急慢分治中慢病轻症患者如何愿意下转的连续性难题。
据了解，龙里县的数字化分级诊疗体系搭建，医院合作技术成本从万级别降至10万级别，每年可为群众节约就医成本亿元。
在深圳，南山区医疗集团也在分级诊疗的数字化探索上找到了一条独特的道路，其首创的“1+C+N”大院办院管模式，逐步破解“大医院人满为患，小社区门可罗雀”“社康中心缺医少药”等难题。在这个模式中，“1”为南山区医疗集团总部；“C”为集团成员单位；“N”为辖区其它高水平医疗机构。在这个模式中，南山区医院定位为“高地”、各社康中心定位为“基层”，区域中心成为连接“高地”与“基层”的“彩虹”;并根据辖区疾病谱，形成区域学科联盟，实现分级诊疗有效落地。该模式以全区医疗信息化平台为底座支撑，其中区域影像云平台的建设，是南山区医疗集团与腾讯合作的重点，从而实现区域影像数据互通、业务协同，与基层诊疗水平的提升。据了解，集团目前已经对旗下81家社康中心实行人、财、物集约化统一管理，医院、社康中心两级管理架构，改革后的南山医疗集团将工作重心和优质资源下沉，建立财*补助、收费价格激励引导机制，社康中心诊疗补助经费从年的40元/人次增加到年的57.35元/人次。
全生命周期的居民健康管护，是三明医改3.0阶段的重要任务。目前三明正在通过信息化建设实现全市数据联通“一张网”，看病就医“一张卡”，应用部署“一平台”。基于此，初步实现患者通过线上享受预约挂号、诊疗、检查化验、医保结算、药品配送、健康档案管理等“一条龙”健康服务。同时，推进就医“一码通”建设，打造集预约挂号、充值缴费、检查检验报告单查阅、疫情防控、医保线上结算、健康画像等多应用于一体的服务平台，依托“e三明”向居民提供电子健康档案查询及预约挂号服务，开放健康数据查询功能。
腾讯联合深圳达实旗云健康科技有限公司打造的新一代全民健康信息平台，也正在试图通过创新实践，进一步为数字化与医疗卫生服务体系的深度融合开拓行业视野。
据了解，这款旗云健康基于腾讯中台架构下的新一代全民健康信息平台，搭载大数据引擎、分布式存储和计算、微服务架构等技术，可以全面提升平台算法和算力、以及应用场景低成本快捷打造的能力。同时，通过数据治理、存储算力、数据安全和应用共享能力的加强，能够更加有效的解决城市和医疗机构面临的痛点难点，形成高价值的数据资产。
此外，平台提供的强大技术底座及数据服务能力，也可以为业务开发提供了可视化的配置支撑，不仅能够大幅降低前后端开发和大数据开发治理使用的门槛，而且在提升开发效率、保障数据安全方面具有巨大优势，现已在多个城市落地如健康档案、绩效考核等相关应用。值得注意的是，该平台通过大数据及AI算法算力进行数据治理、挖掘分析，结合中台数据服务支撑、规则引擎、消息推送等技术，能够更好的促进医疗卫生业务协同及居民健康管理。
无论是分级诊疗，还是健康管理，可以展望的是，以腾讯为代表的互联网行业引领者和创新者们，正在以自身云计算、大数据、人工智能等技术优势赋能智慧医疗，为三明医改所倡导的由“治病为中心”转向“以健康为中心”治理理念提供一系列创新实践案例，形成*府、行业共同守护人民健康的美好图景。
